Заявление для справки

Заявка на подготовку документов
для получения налогового вычета

ФИО

Дата рождения

Серия и номер паспорта

ИНН

Медицинские услуги были оказаны:

Мне лично

Моему супругу/супруге

Моей матери/отцу

Моему ребенку/детям

Период оказания медицинских услуг (указать год)

Место получения справки

Лично в клинике

На email

Phone

Дополнительная информация при необходимости

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с условиями Политики конфиденциальности, Политики в области обработки персональных данных и даю свое согласие на обработку персональных данных

Имя пациента, проходившего лечение в ООО Персона ГРАТА

Любое частичное или полное копирование и воспроизведение без разрешения владельца запрещено.

Общество с ограниченной ответственностью Стоматологическая клиника «Персона ГРАТА»

ИНН 7604085930

ОГРН 1067604031516

Юридический адрес: 150065, г. Ярославль, ул. Красноборская, д. 43/18