Заявление для справки

Заявка на подготовку документов
для получения налогового вычета

Справка будет готова в течение 30 дней, мы оповестим Вас о готовности. Забрать документы можно будет у администратора клиники в любое время в течение рабочего дня.

ФИО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ПОДАЮЩЕГО СПРАВКУ ДЛЯ НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА

Дата рождения

Серия и номер паспорта

Дата выдачи паспорта

ИНН

Медицинские услуги были оказаны:

Мне лично
Моему супругу/супруге
Моей матери/отцу
Моему ребенку/детям

Имя пациента, проходившего лечение в ООО Персона ГРАТА

Серия и номер документа пациента, получившего лечение

Дата выдачи документа пациента, получившего лечение

Период оказания медицинских услуг (указать год)

Phone

Дополнительная информация при необходимости

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с условиями Политики конфиденциальности, Политики в области обработки персональных данных и даю свое согласие на обработку персональных данных

Любое частичное или полное копирование и воспроизведение без разрешения владельца запрещено.

Общество с ограниченной ответственностью Стоматологическая клиника «Персона ГРАТА»

ИНН 7604085930

ОГРН 1067604031516

Юридический адрес: 150065, г. Ярославль, ул. Красноборская, д. 43/18

Политика в отношении обработки персональных данных